汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则医疗费用结算相关条款

为巩固全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，提高就医管理服务水平，根据《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则》（汉政办发[2021]45号）制定本办法。

第一条  城乡居民医保覆盖全市范围内除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民，不得重复参保。

第二条  在集中缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为参保年度的1月1日至12月31日。特殊群体待遇享受按上级部门文件规定执行。

第三条  我市统-执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。城乡居民医保基金支付范围按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。超出目录范围和支付标准的医疗费用，不纳入城乡居民医保基金保障范围。

第四条  医用耗材的医保基金保障范围执行《陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库》规定目录。医疗机构使用特殊卫生材料应事先告知，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，按政策进行报销。

第五条  基本医疗保险特殊药品实行“一审两定”管理，即审核备案、定医药机构、定责任医师，先审批后报销，医药机构应事先告知，使用特殊药品时，参保患者个人先自付一定比例，基本医保基金再按报销比例计算后支付，特药费用计入本人当年基本医疗保险统筹费用，不突破年度最高支付限额，特殊药品的个人先支付比例由市医保局根据上级有关规定予以明确。

第六条 在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医保支付范围的医疗费用，医保基金按以下规定支付。

住院待遇：参保城乡居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销标准:本市境内，三级医院(含三级特等)起付线 2000元，报销比例60%。

第七条  参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基本医保基金累计最高支付限额为 15 万元(含门诊统筹、特殊药品、门诊“两病”、门诊慢性特殊疾病、住院费用等 )。

第八条  城乡居民医保基金不子支付的费用:非定点医疗机构就医(急诊急教的情况除外)的;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三方责任人负担的;应当由公共卫生负担的:在境外就医的(含港澳台 )；体育健身、养生保健消费、健康体检的；不符合基本医疗保险药品耗村目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定的除外)；以及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第九条  参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，属于个人支付的，出院时由本人直接与定点医疗机构结算，属于医保基金支付范围的，由医保部门有关机构与定点医疗机构结算。

第十条 省内异地就医结算和跨省异地就医结算，使用就医地目录，实行就医地管理，执行参保地待遇政策。

第十一条 全市城乡居民医保就医购药实行定点管理。参保患者在城乡居民定点医疗机构就诊、住院和药店购药，才能获得相应待遇保障,非定点医疗机构和药店原则上不予报销。

第十二条 本实施细则自 2022年1月1日起实施，有效期 5年，原《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行 )》(汉政办发[2019]24号)同时废止。

汉中市人民政府办公室

2021年12月28日